Livmoderhalscancer - De Första Tecknen, Stadierna Och Behandlingen

2024 Författare: Josephine Shorter | [email protected]. Senast ändrad: 2024-01-07 17:51

Livmoderhalscancer

Innehåll:

• Livmoderhalscancer symtom
• Orsaker till livmoderhalscancer
• Stadier av livmoderhalscancer
• Konsekvenser efter livmoderhalscancer
• Diagnos av livmoderhalscancer
• Vaccination mot livmoderhalscancer
• Behandling av livmoderhalscancer
• Förebyggande av livmodercancer

Vad är livmoderhalscancer?

Livmoderhalscancer (livmoderhalscancer) är en virusberoende onkogynekologisk sjukdom. Den primära tumören är en degenererad körtelvävnad (adenokarcinom) eller skivepitelcancer i könsorganets epitel. Kvinnor mellan 15 och 70 år är sjuka. Mellan 18 och 40 år är sjukdomen en betydande orsak till tidig död. Denna typ av cancer kan förebyggas genom vaccination.

Epidemiologi

Beroendet av denna typ av cancer och humant papillomvirus (HPV) har bevisats. Laboratoriemetoder har fastställt från 80 till 180 (enligt olika källor) humana papillomvirusserotyper. Inte alla HPV: er provocerar utvecklingen av livmoderhalscancer, även om detta virus är 99,7% associerat med livmoderhalscancer. Cirka 25 serotyper anses i allmänhet farliga.

Baserat på förmågan att inducera malign transformation är det vanligt att dela upp humana papillomvirusserotyper av olika onkologiska risker:

• Låg (cirka tio serotyper, anges inte i denna text);
• Medium (cirka sju serotyper, anges inte i denna text);

• Hög (cirka 25), den viktigaste:

  • HPV-16 är associerat med 50% av sjukdomsfall;
  • HPV-18 är associerat med 10% av sjukdomarna;
  • HPV-33 är associerad med 20% av sjukdomarna;
  • HPV - 31, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 50 och andra, tillsammans cirka 20%.

Patienter kan också ha olika kombinationer av HPV-serotyper. Kvinnor med laboratoriebekräftad HPV-infektion bör genomgå en årlig undersökning av en gynekolog och laboratorietester för att upptäcka precancerösa förändringar i könsorganens väggar.

Tyvärr regleras inte denna medicinska norm av någonting. Det finns inget screeningprogram för livmoderhalscancer i Ryssland än. En kvinna tvingas på eget initiativ att kontakta en diagnostisk institution för att bestämma sjukdomen.

Livmoderhalscancer upptäcks hos cirka 13 personer per 100 tusen. Detta är ganska mycket på nationell nivå, en ökning med 12% över fem år. I dödlighetens struktur är livmoderhalscancer en av de tio sjukdomarna med hög risk för tidig död.

Livmoderhalscancer är iscensatt. Det isoleras i tre steg CIN - cervikal intraepitelial neoplasi. Steg CIN ₁ CIN ₂ CIN ₃ kallas dysplasi (cellförändringar) utan maligna egenskaper. Stadiet av djup cellskada före malign (invasiv) livmoderhalscancer kallas carcinom in situ.

Rysk statistik över detektering av sjukdomar beroende på stadium av onkogenes:

• Precancer - karcinom in situ diagnostiseras hos högst 10% av patienterna;
• Det första och andra steget av invasiv livmoderhalscancer hos 59,0%;
• Det tredje och fjärde steget av invasiv livmoderhalscancer i 25-90%.

Den låga detekterbarheten i tidiga stadier beror på frånvaron av:

• vakenhet hos majoriteten av den kvinnliga befolkningen, när tecken på sjukdom, på nivån av subjektiva känslor, betraktas som en variant av normen eller mild avvikelse utan att skada hälsan;
• kliniska symtom som gör det möjligt för läkaren att genomföra förebyggande gynekologiska undersökningar för att misstänka farliga tecken, för att utfärda en remiss för djupgående diagnostik.

Som ett resultat av en kombination av två faktorer - frånvaron av onkologisk vaksamhet och medicinsk slarv, tas patienter in i journalen med uttalade kliniska symtom på stadium III-IV onkologi.

Det medicinska samfundet inser att livmoderhalscancer är en av de sjukdomar som kan och bör kontrolleras som ett resultat av systematiska screeningaktiviteter.

Om ämnet: Selen minskar risken för cancer med två gånger!

Livmoderhalscancer symtom

Livmoderhalscancer är en smygande sjukdom med långsam progression av sjukdomen, möjlig regression, eller vice versa, snabba framsteg.

Cirka 15-20% av de tidiga stadierna av livmoderhalscancer är asymptomatiska.

De initiala stadierna av precancer (CIN), från kliniskt signifikanta, kan separeras med en livslängd på tio år eller mer. Hela den här tiden märker kvinnan inte tecken på allvarlig sjukdom, anser sig vara frisk, planerar sitt personliga liv, barnets födelse.

I själva verket, under perioden med precancer och till och med i I, II-stadier av cancer, är det stor sannolikhet att stoppa utvecklingen av cancerframkallande. Viruset lämpar sig för eliminering, utan konsekvenser utsöndras det från kroppen.

Cancervakenhet bör ökas för kvinnor över 21-25 år eller tre år efter den första sexuella upplevelsen, om det finns en historia av laboratoriebekräftad transport av HPV-16, HPV-18 och andra liknande virus med ökad cancerrisk.

Ett ytterligare villkor för ökad vakenhet är förekomsten i historien (mer än tre till fyra) av följande negativa faktorer, som också är markörer för utvecklingen av livmoderhalscancer:

• Infektiös:
• kronisk transport av herpesvirus (HSV-2, Epstein-Bar, Cytomegalovirus), hepatit B eller C, sexuellt överförbara infektioner;
• periodiska ihållande kränkningar av vaginal saprofytisk lakto- och bifidoflora.
• Allmän klinisk. Laboratoriet bekräftade bristen på vitamin A, C, betakaroten, folsyra, minskad immunitet, rökning, alkoholmisbruk, låg levnadsstandard.
• Hormonell. Långvarig användning av orala preventivmedel (mer än fem år), ålder och hormonell skillnad (tidig, sen klimakterium), liknande.
• Gynekologisk. Tidig ålder för sexuell aktivitet, mer än två sexuella partners per år, livmoderhalsskada, inklusive abort, regelbundet analt samlag.
• Obstetrisk. Från tre till sju fakta om graviditeten (enligt olika källor), exklusive att bära fostret.

Humant papillomavirusinfektion är den viktigaste faktorn i canceromvandling. Det manifesteras kliniskt i en kvinnas kropp av följande symtom:

• Flera vårtor, sällan singel, rosa, grå. I form av blomkål är hanekam typiska för patienter med viralt humant papillom, i kombination med diabetes mellitus, immunbrist.
• Typisk lokalisering. I labia, perineum, inför slidan, på väggarna i nacken.
• Dysplasi i livmoderhalsepitel. Avtäckt genom Pap-test, under ett mikroskop, efter färgning av ett utstryk från slemhinnans väggar, finns det CIN ₁, CIN ₂, CIN ₃ förändringar karaktäristiska för grad 1,2,3 dysplasi. Dysplasi är inte cancer - det är ett steg i dess utveckling. Steg 1, 2 dysplasi är relativt lätt att behandla, så tidig upptäckt är en signifikant ökning av risken för återhämtning.

Kliniska symtom på tidiga stadier av livmoderhalscancer är associerade med ogynnsamma faktorer (smittsamma, allmänna kliniska, hormonella, gynekologiska, obstetriska), men de har inte ett viktigt diagnostiskt värde för att upptäcka livmoderhalscancer.

De mest värdefulla tecknen identifieras med metoder:

• gynekologisk undersökning - kolposkopi;
• cytologisk undersökning av livmoderhalsutstryk;
• virologisk forskning (typning).

Orsaker till livmoderhalscancer

Den övervägande sexuella överföringen av humant papillomvirus är anledningen till mycket spekulationer om detta ämne.

Samtidigt är cancerframkallande mycket mer komplicerat.

• Faktum är att sjukdomen nästan alltid diagnostiseras hos kvinnor med laboratoriebekräftat humant papillomvirus, tidigt intag av intimt liv, periodisk förändring av sexuella partners eller en oseriös partner i sexuellt beteende.
• Det är också sant att miljontals kvinnor som har ett tidigt förhållande, har ett stort antal partners, som är bärare av HPV, aldrig utvecklar livmoderhalscancer. Enligt många vetenskapliga bevis var mer än 60% av världens befolkning, vid olika tidpunkter i livet, latenta bärare av papillomavirus utan hälsokonsekvenser.
• Det finns kända fall av införande av oncovirus i kroppen kringgå samlag, exempelvis under medicinska manipulationer, genom kontakt (från hud till hud) och liknande.

Orsakerna till livmoderhalscancer är alltid en dödlig kombination av många, som vetenskapen inte förstår, faktorer, de viktigaste:

• skador på kroppen, on-aggressiva serotyper HPV-16 och / eller HPV-18 (de viktigaste men inte de enda farliga serotyperna), bärare av dessa serotyper är cirka 35% av kvinnorna i åldern 20 till 60 år, vilket signifikant överstiger förekomsten av livmoderhalscancer i den kvinnliga befolkningen;
• kombination av papillomavirus med uthållighet (latent transport) i kroppen av könsherpes simplexvirus av andra typen (HSV-2), Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), hepatit B, C;
• närvaron av latenta könsinfektioner i den anogenitala zonen (klamydia, ureaplasmos, trichomonadosis);
• kränkning av immunsystemets samarbete, genetisk predisposition, sociala livsvillkor, andra dåligt studerade faktorer som kräver förtydligande.

Se även: Andra cancerorsaker och riskfaktorer

Stadier av livmoderhalscancer

Sjukdomen har ofta inga symtom, men det detekteras mycket lättare jämfört med andra gynekologiska former av cancer. För att bestämma föregångarna används metoder för att bestämma papillomaviruset.

Stadierna av dysplasi (pre-cancerform av patologi) i livmoderepitelns väggar betecknas med förkortningen CIN och siffror från 1 till 3, beroende på djupet av den integrerade epitellesionen. Det finns flera alternativ för att beskriva CIN-väggändringar. Att använda förkortningar underlättar professionell kommunikation.

Stadierna av dysplasi beskrivs:

• det finns ingen tillräcklig grund för att bedöma metaplasi, detta tillstånd indikeras med en kombination av bokstäverna T _x;
• primär metaplasi inte upptäcks av kolposkopi och cytologi, indikeras det med en kombination av bokstäver T ₀;
• Karcinom in situ (precancer) indikeras av kombinationen av bokstäverna T _är.

Steg 1 livmodercancer

Det första steget kan beskrivas som:

• En tumör som inte går utöver livmoderhalsen, eller (T ₁) - steg 1;
• Förändringar på väggarna av livmoderhalsen detekteras endast av cytologiska metoder eller (T _1a) - stadium 1 _a;
• metastas som sträcker sig utanför kroppen in i håligheten upp till 3 mm och 7 mm utanför, eller (T _1a1) - steg 1a1;
• Metastas som sträcker sig bortom väggen till ett djup av 5 mm och utåt till 7 mm, eller (T _1a2) - steg 1a2;
• Tumören är synlig för blotta ögat, går inte längre än livmodern, eller en stor patologisk formation som syns under optisk förstoring, eller (T _1b) - steg 1b.
• Tumören är mindre än 4 centimeter, eller (T _1b1) - steg 1b1.
• Tumören är mer än 4 centimeter, eller (T _1b1) - steg 1b2.

Steg 2 livmodercancer

Det andra steget betecknas som en kombination (T2) med tillägg av bokstäver som indikerar närvaron av metastaser i området runt livmodern. Till exempel betyder T _2a - steg 2a frånvaro, och T _2b - steg 2b närvaro, visualiserad med instrumentella metoder, av metastaser utanför livmodern.

Steg 3 livmodercancer

Det tredje steget indikeras som en kombination (T3) med tillägg av bokstäver som indikerar könsorganens nederlag.

Till exempel:

• T ₃ - metastas har spridit sig till bäckenväggen, och den nedre tredjedelen av slidan, det finns tecken på nedsatt njurfunktion, stadium (3).
• T _3a - metastas i den nedre delen av slidan, utan skada på njurfunktionen och visualiseras inte på bäckenväggen, steg (3a).
• T _3b - metastas på bäckenbenets väggar, njurskada upptäcks, fram till avstängning av dess funktion, steg (3b).

Steg 4 livmodercancer

Den betecknas som en kombination (T4). Medel som metastaser har påverkat urinblåsan, ändtarmen och / eller avlägsna organ. M1 - betyder närvaron av avlägsna metastaser.

Konsekvenser efter livmoderhalscancer

Livmoderhalscancer, särskilt en som orsakar sjukdom hos unga kvinnor, är aggressiv. En individuell prognos för sjukdomsutfallet kan endast betraktas som tillförlitlig på grundval av en grundlig undersökning och samråd med en kvalificerad onkolog.

Under tiden visar statistik olika prognosalternativ:

• Hög sannolikhet för återhämtning i de tidiga stadierna av detektion av sjukdomen - karcinom in situ, stadium I cancer. Det finns kända fall av framgångsrik graviditet och förlossning hos patienter i dessa stadier av sjukdomen utan konsekvenser för hälsan och utvecklingen av patogenesen (konsultation av en onkolog krävs).
• Tvivelaktig prognos. Hos unga kvinnor i närvaro av cancerframkallande faktorer - herpesvirus, sexuellt överförbara infektioner, låg social levnadsstandard för patienten, en genetisk predisposition (förekomsten av sådana sjukdomar hos kvinnliga blodförfäder), låg immunstatus, inklusive HIV.
• Dålig prognos. Hos äldre kvinnor, i närvaro av samtidiga sjukdomar, vid diagnosen av sjukdomen vid III, IV-stadier av onkogenes.

Det finns information om förekomsten av återfall, en tid efter användning av terapeutiska manipulationer (kirurgisk, kemoterapi eller strålbehandling) för livmoderhalscancer:

• I 10-40% av fallen utvecklades upprepad karcinogenes i närliggande organ (peri-uterin zon);
• I 35% av fallen utvecklades upprepad karcinogenes i avlägsna organ (urogenitala, regionala lymfkörtlar och lungorgan, benvävnad).

Diagnos av livmoderhalscancer

Den mest värdefulla informationen erhålls som ett resultat av utökad kolposkopi. Med hjälp av det är det möjligt att identifiera tecken på livmoderhalscancer samt att utföra differentiell diagnostik från:

• dysplasi - stadier före cancer, som inträffar under påverkan av papillomvirus;
• erosiva tillstånd i det integrerade epitelet - tillstånd som liknar ett sår i form av ektopi, leukoplakia, de anses ofta inte vara en patologi.

Att ställa en diagnos är en komplex process. Negativa fenomen på livmoderhalsens valv, identifierade med kolposkopi, är inte nödvändigtvis tecken på en allvarlig sjukdom, en onkologkonsultation krävs. Men deras närvaro bör varna patienten om möjliga konsekvenser, eftersom identifiering av de första tecknen på livmoderhalscancer i de sena stadierna III, IV inte är relevant.

De första tecknen som indikerar närvaron av avlägsna tecken på ett precanceröst tillstånd bestäms som ett resultat av förlängd kolposkopi på väggarna i det integrerade epitelet:

• Mosaiciteten hos slemhinnans väggar.
• Områden med slemhinnor i vit färg efter behandling av väggarna med en svag lösning av ättiksyra indikerar en subklinisk lesion av det integrerade epitelet av humant papillomvirus. För att klargöra utförs en biopsi och en ytterligare cytologisk undersökning av utstryket utförs i laboratoriet under en signifikant optisk förstoring.
• Områden med slemhinnor som inte är färgade med Lugols lösning (en svag jodlösning på glycerin). Ofärgade, ljusa områden mot bakgrund av brunt epitel indikerar dysplasi. En biopsi utförs för att klargöra stadium av precancer.
• Identifiering av atypiska ytliga blodkärl på livmoderhalsens väggar är bevis på tidiga stadier av cancer.
• Keratinisering av det integrerade epiteliet i slemhinnorna - leukoplakia, ett tillstånd som inte är typiskt för normala integrer.
• Könsvårtor (kondylom) på livmoderhalsens väggar är resultatet av ett viralt agens patologiska effekter på celler.

Diagnostiska åtgärder är indelade i grundläggande och hjälpmedel med olika forskningsuppgifter:

I. Den viktigaste riktningen för diagnostik inkluderar aktiviteter inom ramen för en gynekologisk undersökning:

1. Tar anamnes för att klargöra riskgruppen.

2. Utökad kolposkopi för att undersöka tillståndet på vaginala fornix och livmoderhalsen. Manipulation har begränsningar, med hänsyn till perioden för den månatliga cykeln, tiden som gått efter sexuell kontakt, närvaron av graviditet.

   Vid behov, under kolposkopiperioden, utförs det dessutom:

   • insamling av material från slemhinnans yta för ytterligare mikroskopisk (cytologisk) undersökning av materialet efter speciell färgning
   • biopsi - att få en bit vävnad från livmoderväggen för mikroskopisk (histologisk) undersökning.
3. Virustypning med hänsyn till deras onkologiska aggression. De farligaste typerna av HPV-16, HPV-18, relaterade till typ 16 - HPV-33. I vissa fall kan vaccination rekommenderas för att skapa skyddande (skyddande) immunitet mot viruset.
4. Cytologisk, histologisk undersökning utförs för att bestämma typen och stadiet av patogenes, precancer, mikroinvasiv, invasiv cancer.
5. Ultraljud, MR, ibland CT, deras modifieringar för att upptäcka skador på livmoderhalsen.

II. Hjälpmetoder inkluderar studier av angränsande organ:

1. Förtydligande av karaktären av involvering i cancerframkallande. Vanligtvis undersöks organen i andningsorganen, urinvägsorganen, benvävnader samt ändtarmen med ultraljud, MR och CT.
2. Laboratorietester (allmänt och biokemiskt blodprov, det är möjligt att bestämma vissa infektioner, andra metoder som indikeras inför behandlingen).

Vaccination mot livmoderhalscancer

Papillomviruset är det enda ämnet som är farligt för människor som kan framkalla cancerframkallande. På Ryska federationens territorium har två vacciner registrerats som uppfyller de grundläggande kraven för biologisk säkerhet och har en hög skyddande (skyddande) aktivitet.

• Vaccin Gardasil (USA). Ett tetravalent läkemedel som kan utveckla immunitet mot HPV-16, HPV-18, HPV-11, HPV-6. Gardasil innehåller ett adjuvans - en immunförstärkare.
• Cervarix-vaccin (Storbritannien). Bivalent läkemedel, hämmar aktiviteten hos virus HPV-16, HPV-18, innehåller också ett adjuvans.

Trots det faktum att båda vaccinerna innehåller antigener mot onkoaktiva serotyper, har effektiviteten bevisats mot fylogenetiskt nära besläktade farliga HPV-serotyper - 31, 33, 45 och andra.

Vaccination kan kombineras med vaccinationer mot hepatit B. Säkerhet är en viktig förutsättning för användning av biologiska produkter i medicinsk praxis.

Lokala och allmänna reaktioner i kroppen på båda vaccinerna är möjliga i form av:

• svullnad, ömhet vid injektionsstället.
• ökad kroppstemperatur.
• huvudvärk.
• kortvariga störningar i mag-tarmkanalen.

Det har bevisats att dessa tecken är en normal reaktion på införandet av ett främmande protein och ett adjuvans (kemiskt farmaceutiskt preparat), som inte har långvariga hälsokonsekvenser.

En begränsande faktor vid användningen av vacciner är defekterna i samarbete mellan humoral och cellulär immunitet hos cancerpatienter, som inte kan korrigeras med farmaceutiska immunstimulerande medel.

Nedsatt immunitet är en av faktorerna i förekomsten av livmoderhalscancer när en persons eget immunförsvar inte kan eliminera ett främmande medel - det humana papillomviruset.

Behandling av livmoderhalscancer

För behandling används kirurgisk avlägsnande av tumören, kemoterapi och strålbehandling. Vanligtvis används en kombination av dessa behandlingar.

Strålbehandling för livmodercancer

Cancer i livmoderkroppen i det andra steget av karcinogenes kombineras med övergången av tumören till livmoderhalsen. Därför kommer vi att överväga strålterapi utifrån en kombinerad effekt på hela könsorganet.

Den mest lovande effekten på väl differentierade cancerceller i de inledande stadierna av sjukdomen.

Samtidigt är det möjligt att uppnå en femårsöverlevnad hos patienter i olika stadier av onkologi, inklusive:

• den första etappen - 85-95%;
• det andra steget - 65-70%;
• tredje etappen - 30%

Utsikterna för långvarig överlevnad efter kombinationsbehandling i steg 4 är små. Indikationerna för strålterapi är:

• oförmågan att utföra kirurgiska ingrepp mot bakgrund av kroppens svaghet och närvaron av avlägsna metastaser;
• dåligt differentierad tumör i stor utsträckning;

Det finns två huvudmetoder för strålterapi.

• Intrakavitär strålningsexponering;
• Fjärrstrålningsexponering.

Intrakavitär strålbehandling

Den moderna principen är baserad på adekvat exponering för en källa för gammastrålning direkt i området för den primära tumören. Tekniken gör det möjligt att uppnå 85% överlevnadsgrad, inom fem år, för patienter med stadium III livmodercancer.

Fjärrstrålningsexponering

Används ensam eller i kombination med andra metoder. Bestrålning kan vara mobil eller statisk. Metoden har begränsningar och biverkningar, men den används ofta på grund av dess mångsidighet och tillgänglighet.

Kirurgi för att avlägsna livmodercancer

Livmoderhalsen är den första delen av livmodern, så frågan om att ta bort hela organet är vanligtvis avgjort. Kirurgisk avlägsnande är indicerat om metastaser är lokaliserade i hennes vävnader eller i omedelbar närhet.

Operationen är kontraindicerad för:

• metastaser i organ som ligger på långt avstånd;
• samtidig sjukdomar som avsevärt minskar patientens vitalitet (diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdomar)
• ålderdomspatient.

Det finns relativa och absoluta kontraindikationer. Beslutet om lämpligheten för operationen fattas av den behandlande läkaren med hänsyn till patientens åsikt. Operationen kan associeras med total borttagning eller partiell excision.

I det första fallet leder operationen till infertilitet, i det andra är det möjligt att bevara fertiliteten.

Borttagning av livmodern - hysterektomi gäller inte för komplexa operationer, det är möjligt att utföra i form av kirurgi i buken eller laparotomi:

• Kavitetsinterventioner. Det är associerat med öppningen av bukväggen, det utförs på ett organ med en stor vävnads excision - en absolut indikation eller en liten excision - en relativ indikation. Valet av metod är relaterat till patientens önskan eller de tekniska möjligheterna på klinikens kirurgiska avdelning.
• Laparotomiintervention. Öppning av bukväggen genom en liten punktering utförs med en liten volym av det avlägsnade patologiska organet.

Båda metoderna har kontraindikationer, till exempel efter laparotomi är det stor sannolikhet för att utveckla vidhäftningar, och med total avlägsnande är en av komplikationerna utvecklingen av cystiska formationer i bukhålan.

I vissa fall innebär hysterektomi att genomföra plastikkirurgi av urogenital öppning, som patienten måste informeras om innan operationen. Plastikkirurgi i urogenital öppning kan allvarligt komplicera förloppet av den postoperativa perioden.

Tidiga komplikationer efter operationen:

• kapillär blödning, vaskulär;
• postbedövningsförhållanden (hallucinationer, agitation, slöhet);
• svaghet.

Sen postoperativ komplikation:

• suppuration av det kirurgiska såret;
• avvikelse av sömmar;
• postoperativa vidhäftningar.

Förberedelserna för operationen och postoperativ vård utförs i en klinik, suturerna efter primär avsikt (utan suppuration) avlägsnas 7-10 dagar efter operationen.

Se även: Andra behandlingar

Förebyggande av livmodercancer

Förebyggande åtgärder mot cancer inkluderar:

• genomföra storskaligt utbildningsarbete för att öka cancervakenheten;
• introduktion av rutinundersökningar, med början från 21-25 års ålder för att upptäcka dysplasi i könsorganens väggar;
• systematisk vaccination mot humant papillomvirus, mot livmoderhalscancer, skapande av ett säkerhetskontrollsystem för vaccinförebyggande;
• förbättra livsstilen, den mest realistiska rekommendationen gäller en noggrann inställning till normalisering av protein, kolhydratmetabolism

Författaren till artikeln: Bykov Evgeny Pavlovich | Onkolog, kirurg

Utbildning: examen från residency på Russian Scientific Oncological Center. N. N. Blokhin "och fick ett diplom i specialiteten" Onkolog"