Idiopatisk Fibrosande Alveolit - Kliniska Riktlinjer, Allmän Information

2024 Författare: Josephine Shorter | [email protected]. Senast ändrad: 2023-12-16 21:48

Idiopatisk fibrosande alveolit: etiologi, patogenes, behandling

Idiopatisk fibrosering av alveolit (ELISA) är en sjukdom som förblir en av de minst studerade, bland andra patologier i interstitium i lungorna. Med denna typ av alveolit uppstår inflammation i lunginterstitiet med dess fibros. Luftvägarna och lungparenkymet påverkas också. Detta påverkar andningssystemets tillstånd negativt, leder till deras begränsande förändringar, störningar av gasutbyte och andningssvikt, vilket blir dödsorsaken.

Idiopatisk fibrosande alveolit kallas också idiopatisk lungfibros. Denna terminologi används främst av engelska specialister (idiopatisk lungfibros), liksom tyska lungläkare (idiopa-thische Lungenfibrose). I Storbritannien kallas ELISA "cryptogenic fibrosing alveolit" (cryptogenic fibrosing alveolit).

Termerna "kryptogen" och "idiopatisk" har vissa skillnader, men de används nu omväxlande. Båda dessa ord betyder att orsaken till sjukdomen förblir oklar.

Innehåll:

• Epidemiologi och riskfaktorer
• Strukturella förändringar i lungorna
• Symtom på idiopatisk fibrosiserande alveolit
• Diagnos av idiopatisk fibros alveolit
• Behandling av idiopatisk fibrosiserande alveolit
• Behandling av komplikationer
• Prognos

Epidemiologi och riskfaktorer

Statistiken över förekomsten av sjukdomen är mycket motsägelsefull. Det antas att sådana avvikelser beror på övervägande av patienter inte bara med idiopatisk fibrosiserande alveolit, utan också med annan idiopatisk interstitiell lunginflammation (IIP).

Av 100 000 män står 20 personer inför patologi och av 100 000 kvinnor - 13 personer. Under ett år blir 11 personer sjuka för 100 000 män och 7 personer för 100 000 kvinnor.

Även om orsakerna till idiopatisk alveolit för närvarande inte är kända, försöker forskare fortfarande ta reda på den verkliga karaktären av sjukdomens ursprung. Det finns ett antagande att patologin har en genetisk bas när en person har en ärftlig benägenhet för bildandet av fibrösa vävnader i lungorna. Detta händer som svar på eventuella skador på andningsorganens celler. Forskare bekräftar denna hypotes genom en familjehistoria, när sjukdomen spåras hos släktingar i blodet. Till förmån för den genetiska grunden för sjukdomen indikeras det att lungfibros ofta manifesterar sig hos patienter med ärftliga patologier, till exempel med Gauchers sjukdom.

Strukturella förändringar i lungorna

De viktigaste egenskaperna hos den morfologiska bilden av idiopatisk fibrosing alveolit är:

• Närvaron av tät fibros i lungparenkymet.
• Morfologiska förändringar fördelas enligt den ojämna heterogena typen. Sådan spotting beror på att områden med friska och skadade vävnader alternerar i lungorna. Förändringarna kan vara fibrös, cystisk och interstitiell inflammation.
• Den övre delen av acinus är tidigt involverad i den inflammatoriska processen.

I allmänhet liknar lungvävnadens histologi vid idiopatisk fibrosiserande alveolit en liknande bild som vid interstitiell lunginflammation.

Symtom på idiopatisk fibrosiserande alveolit

Oftast diagnostiseras fibrosiserande idiopatisk alveolit hos patienter över 50 år. Män blir oftare sjuka än kvinnor. Det ungefärliga förhållandet är 1,7: 1.

Patienter rapporterar andfåddhet, vilket blir värre. Patienten kan inte ta ett djupt andetag (andfådd andfåddhet), han efterföljs av en torr hosta utan sputumproduktion. Dyspné förekommer hos alla patienter med idiopatisk fibrosiserande alveolit.

Ju starkare andfåddhet desto svårare är sjukdomsförloppet. Efter att ha dykt upp en gång passerar det inte längre utan bara framsteg. Dessutom beror dess förekomst inte på tid på dagen, på omgivningstemperaturen och andra faktorer. Patientens inandningsfaser förkortas såväl som utandningsfaser. Därför andas sådana patienter snabbt. Var och en av dem har hyperventilationssyndrom.

Om en person vill ta ett djupt andetag leder det till hosta. Hosta utvecklas emellertid inte hos alla patienter, därför är det inte i diagnostisk mening av intresse. Medan personer med kronisk obstruktiv lungsjukdom, som ofta förväxlas med ELISA, kommer hosta alltid att vara närvarande. När sjukdomen utvecklas leder andfåddhet till att personen blir funktionshindrad. Han tappar förmågan att uttala en lång fras, kan inte gå och ta hand om sig själv.

Patologiprogrammet är subtilt. Vissa patienter noterar att fibrosiserande alveolit började utvecklas hos dem som ARVI. Därför föreslår vissa forskare att sjukdomen kan vara viral. Eftersom patologi utvecklas långsamt lyckas en person anpassa sig till andfåddhet. Utan att känna till sig själva minskar människor sin aktivitet och går till ett mer passivt liv.

En produktiv hosta, det vill säga en hosta åtföljd av sputumproduktion, utvecklas hos högst 20% av patienterna. Pus kan förekomma i slem, särskilt hos de patienter som lider av svår idiopatisk fibrosiserande alveolit. Detta symptom är farligt, eftersom det indikerar tillsatsen av en bakteriell infektion.

En ökning av kroppstemperaturen och uppkomsten av blod i sputum är inte typiska för denna sjukdom. Medan han lyssnar på lungorna, utkultar läkaren crepitationer som inträffar i slutet av inspiration. Om blod uppträder i sputum ska patienten hänvisas för undersökning för lungcancer. Denna sjukdom hos patienter med ELISA diagnostiseras 4-12 gånger oftare än hos friska människor, även de som röker.

Andra ELISA-symtom inkluderar:

• Ledvärk.
• Träningsvärk.
• Deformationer av nagelfalangerna, som börjar likna trumpinnar. Detta symptom förekommer hos 70% av patienterna.

Krepitationer i slutet av inandningen blir intensivare och i början blir de mer ömma. Experter jämför den slutliga crepitusen med knastring av cellofan eller med ljudet som avges när en dragkedja öppnas.

Om i ett tidigt skede av sjukdomsutvecklingen hörs crepitus huvudsakligen i de bakre basregionerna, när det fortskrider hörs gnisslar över hela lungytan. Inte i slutet av inandningen, utan i hela dess längd. När sjukdomen precis har börjat utvecklas kan crepitus vara frånvarande när bagageutrymmet lutas framåt.

Torra rales hörs hos högst 10% av patienterna. Oftast är deras orsak associerad bronkit. Ytterligare utveckling av sjukdomen leder till symtom på andningssvikt, utveckling av cor pulmonale. Hudfärgen får en ask-cyanotisk färg, 2 ton över lungartären ökar, hjärtslag blir vanligare, livmoderhalsen sväller, lemmarna sväller. Det sista stadiet av sjukdomen leder till allvarlig viktminskning hos en person upp till utvecklingen av kakexi.

Diagnos av idiopatisk fibros alveolit

Metoder för diagnos av idiopatisk fibros alveolit har reviderats vid denna tidpunkt. Även om en sådan forskningsteknik som en öppen lungbiopsi ger det mest tillförlitliga resultatet och anses vara "guldstandarden" för diagnos, praktiseras det inte alltid.

Detta beror på de betydande nackdelarna med öppen lungbiopsi, bland annat: proceduren är invasiv, det är dyrt, efter genomförandet måste behandlingen skjutas upp tills patienten återhämtar sig. Dessutom misslyckas biopsin flera gånger. För en viss del av patienterna är det helt omöjligt att uppfylla det, eftersom människors hälsa inte tillåter det.

De grundläggande diagnostiska kriterierna som har utvecklats för detektion av idiopatisk fibrosiserande alveolit är:

• Andra patologier i interstitium i lungorna är uteslutna. Detta avser sjukdomar som kan utlösas genom att ta mediciner, inandning av skadliga ämnen, systemisk skada på bindväven.
• Funktionen för yttre andning minskar, gasutbytet i lungorna försämras.
• Under CT-skanningen finns bilaterala retikulära förändringar i lungorna, i deras basala regioner.
• Andra sjukdomar bekräftas inte efter transbronchial biopsi eller bronkoalveolär sköljning.

Ytterligare diagnostiska kriterier inkluderar:

• Patienten är över 50 år gammal.
• Andfåddhet uppträder omärkligt för patienten, ökar med fysisk ansträngning.
• Sjukdomen har en lång kurs (från 3 månader eller mer).
• Krepitation hörs i lungans basala delar.

För att läkaren ska kunna ställa en diagnos är det nödvändigt att hitta en bekräftelse på fyra huvudkriterier och ytterligare tre. Utvärdering av kliniska kriterier gör att ELISA kan bestämmas med hög sannolikhetsgrad, upp till 97% (data från Raghu et al.), Men känsligheten för själva kriterierna är lika med 62%. Därför behöver ungefär en tredjedel av patienterna fortfarande lungbiopsi.

Datortomografi med hög precision förbättrar kvaliteten på lungundersökningen och underlättar diagnosen av ELISA, liksom andra liknande patologier. Dess forskningsvärde motsvarar 90%. Många experter insisterar på att helt överge biopsi, förutsatt att högprecisions tomografi har avslöjat förändringar som är karakteristiska för idiopatisk alveolit. I det här fallet talar vi om en "cellulär" lunga (när lesionsområdet är 25%), samt histologisk bekräftelse av förekomsten av fibros.

Laboratoriediagnostik har ingen global betydelse när det gäller patologidetektering.

Huvudegenskaperna hos de erhållna analyserna:

• Måttlig ökning av ESR (diagnostiserad hos 90% av patienterna). Om ESR ökar signifikant kan detta indikera en cancertumör eller en akut infektion.
• Ökade kryoglobuliner och immunglobuliner (hos 30-40% av patienterna).
• Ökade antinukleära och reumatoid faktorer, men utan att avslöja systemisk patologi (hos 20-30% av patienterna).
• Ökade serumnivåer av totalt laktatdehydrogenas, vilket beror på ökad aktivitet hos alveolära makrofager och typ 2 alveocyter.
• Ökade nivåer av hematokrit och erytrocyter.
• En ökning av nivån av leukocyter. Denna indikator kan vara ett tecken på infektion eller ett tecken på att man tar glukokortikosteroider.

Eftersom fibrosiserande alveolit leder till störningar i lungernas funktion är det viktigt att bedöma deras volym, det vill säga deras vitala kapacitet, totala kapacitet, restvolym och funktionella restkapacitet. När du utför testet kommer Tiffno-koefficienten att ligga inom det normala intervallet eller till och med öka. Analys av tryck-volymkurvan visar dess förskjutning åt höger och nedåt. Detta indikerar en minskning av lungens efterlevnad och en minskning av deras volym.

Det beskrivna testet är mycket känsligt, så det kan användas för tidig diagnos av patologi, när andra studier ännu inte avslöjar några förändringar. Till exempel kommer ett vilande blodgastest inte att avslöja några avvikelser. En minskning av den partiella spänningen av arteriellt blodsyre observeras endast vid fysisk ansträngning.

I framtiden kommer hypoxemi att finnas även i vila och åtföljas av hypokapni. Hyperkapnia utvecklas först i slutet av sjukdomen.

Vid röntgen är det oftast möjligt att visualisera förändringar av retikulär eller retikulonodulär typ. De finns i båda lungorna längst ner.

Retikulär vävnad med fibrosiserande alveolit blir grov, snören, cystisk upplysning med en diameter på 0,5-2 cm bildas i den. De bildar bilden av en "cellulär lunga". När sjukdomen når slutstadiet är det möjligt att visualisera trakealavvikelse till höger och trakeomegali. Samtidigt bör specialister ta hänsyn till att röntgenbilden kan ligga inom normala gränser hos 16% av patienterna.

Om patientens pleura är inblandad i den patologiska processen utvecklas intratoracisk adenopati och parenkymkompaktering blir märkbar, då kan detta indikera en komplikation av ELISA av en cancertumör eller annan lungsjukdom. Om patienten samtidigt utvecklar alveolit och emfysem kan lungvolymen förbli inom normala gränser eller till och med ökad. Ett annat diagnostiskt tecken på en kombination av dessa två sjukdomar är en försvagning av kärlmönstret i övre delen av lungorna.

Under högupplöst datortomografi upptäcker läkare följande symtom:

• Oregelbundna linjära skuggor.
• Cystisk upplysning.
• Fokusfokus för en minskning av lungfältets transparens som "slipat glas". Området för lungskada är 30%, men inte mer.
• Förtjockning av bronkiernas väggar och deras oegentligheter.
• Desorganisering av lungparenkym, dragkraftsbronkiektas. De basala och suburala delarna av lungorna påverkas mer.

Om CT-skanningen bedöms av en specialist, kommer diagnosen att vara 90% korrekt.

Denna studie gör det möjligt att skilja idiopatisk fibrosiserande alveolit från andra sjukdomar som har en liknande bild, inklusive:

• Kronisk överkänslighetspneumonit. Med denna sjukdom har patienten inga "cellulära" förändringar i lungorna, centrilobulära knölar är synliga och själva inflammationen koncentreras i de övre och mellersta delarna av lungorna.
• Asbestos. I det här fallet utvecklar patienten pleurala plack och parenkymala band av fibros.
• Deskvamativ interstitiell lunginflammation. Frostat glas nyanser kommer att förlängas.

Baserat på data från datortomografi är det möjligt att göra en prognos för patienten. Det kommer att vara bättre för patienter med slipat glassyndrom och sämre för patienter med retikulära förändringar. En mellanprognos indikeras för patienter med blandade tecken.

Detta beror på det faktum att patienter med slipat glassyndrom svarar bättre på glukokortikosteroidbehandling, vilket återspeglas av de karakteristiska egenskaperna hos HRCT. Nu styrs läkare mer av datortomografidata när de gör en prognos än andra tekniker (sköljning av bronkier och alveoler, lungtest, lungbiopsi). Det är datortomografi som gör det möjligt att bedöma graden av involvering av lungparenkym i den patologiska processen. Medan en biopsi gör det möjligt att bara undersöka ett visst organområde.

Bronkoalveolär sköljning bör inte uteslutas från diagnostisk praxis, eftersom det gör det möjligt att bestämma prognosen för patologi, dess förlopp och närvaron av inflammation. I sköljning med ELISA finns ett ökat antal eosinofiler och neutrofiler. Samtidigt är detta symptom typiskt för andra sjukdomar i lungvävnaden, därför bör dess betydelse inte överskattas.

En hög nivå av eosinofiler i sköljning försämrar prognosen för idiopatisk fibrosiserande alveolit. Faktum är att sådana patienter ofta inte svarar bra på behandling med kortikosteroidläkemedel. Deras användning kan minska nivån av neutrofiler, men antalet eosinofiler kvarstår som tidigare.

Om höga koncentrationer av lymfocyter finns i sköljvätskan kan detta indikera en gynnsam prognos. Eftersom deras ökning ofta sker med ett adekvat svar från kroppen på behandling med kortikosteroider.

Transbronchial biopsi gör att du bara kan få en liten vävnadsyta (högst 5 mm). Därför minskar det informativa värdet av studien. Eftersom denna metod är relativt säker för patienten praktiseras den i de tidiga stadierna av sjukdomens utveckling. Biopsi gör det möjligt att utesluta sådana patologier som sarkoidos, överkänslig pneumonit, cancer, infektioner, eosinofil lunginflammation, histocytos, alveolär proteinos.

Som nämnts betraktas en öppen biopsi som en klassisk ELISA-diagnostisk metod, det gör att du kan diagnostisera exakt, men det är omöjligt att förutsäga utvecklingen av patologer och dess svar på den kommande behandlingen med denna metod. Thorakoskopisk biopsi kan ersätta en öppen biopsi.

Denna studie involverar insamling av en liknande mängd vävnad, men varaktigheten av dräneringen av pleurahålan är inte lika lång. Detta minskar tiden som patienten tillbringar på sjukhuset. Komplikationer från ett torakoskopiskt ingrepp är mindre vanliga. Som studier visar är öppen biopsi olämplig att förskriva till alla patienter utan undantag. Det krävs verkligen bara för 11-12% av patienterna, men inte mer.

I den internationella klassificeringen av sjukdomar, revision 10, definieras ELISA som "J 84.9 - Interstitiell lungsjukdom, ospecificerad".

Diagnosen kan formuleras enligt följande:

• ELISA, tidigt stadium, andningssvikt 1 grad.
• ELISA vid "cellulär lunga", andningsfel av 3: e graden, kronisk cor pulmonale.

Behandling av idiopatisk fibrosiserande alveolit

Effektiva metoder för ELISA-behandling har ännu inte utvecklats. Dessutom är det svårt att ge en slutsats om effektiviteten av behandlingsresultaten, eftersom uppgifterna om sjukdomens naturliga förlopp är minimala.

Behandlingen baseras på användningen av läkemedel som minskar det inflammatoriska svaret. Kortikosteroider och cytostatika används, vilket påverkar människans immunitet och hjälper till att minska inflammation. Denna terapi förklaras av antagandet att idiopatisk fibrosiserande alveolit utvecklas mot en bakgrund av kronisk inflammation, vilket medför fibros. Om denna reaktion undertrycks kan bildandet av fibrotiska förändringar förhindras.

Det finns tre möjliga riktningar för terapi:

• Behandling med endast glukokortikosteroider.
• Behandling med glukokortikosteroider med azatioprin.
• Behandling med glukokortikosteroider med cyklofosfamid.

Det internationella samförståndet, som hölls 2000, rekommenderar att man använder de två senare regimerna vid behandlingen, även om det inte finns några bevis för att de är effektiva jämfört med glukokortikosteroidmonoterapi.

Många läkare ordinerar idag orala glukokortikosteroider. Medan positiva resultat endast kan uppnås hos 15-20% av patienterna. Personer under 50 år reagerar bättre på sådan terapi, främst kvinnor, om de har ökat lymfocytantalet i sköljningen från bronkierna och alveolerna och också diagnostiserats med frostat glasbyte.

Rekommendationer för ELISA-behandling:

• Förskrivning av prednisolon eller ett annat steroidläkemedel i samma dos:
• 0,5 mg / kg kroppsvikt, en gång dagligen i 28 dagar.
• 0,25 mg / kg kroppsvikt, en gång dagligen i 8 veckor. (dosen minskas med 0,125 mg / kg per dag eller 0,25 mg / kg varannan dag.)
• Kompletterande behandling med Azathioprine. Den maximala dagliga dosen är 150 mg per dag. Det beräknas till 2-3 mg / kg kroppsvikt.
• Alternativt kan prednisolonbehandling kompletteras med cyklofosfamid. Förskrivs till patienter med 2 mg / kg kroppsvikt. Den dagliga dosen bör inte överstiga 150 mg. Startdosen är 25-50 mg per dag. Det ökar gradvis med 25 mg varannan eller varannan vecka. Ökningen fortsätter tills den dagliga dosen når det maximala.

Behandlingen ska fortsätta i minst sex månader. För att bedöma dess effektivitet ägnas uppmärksamhet åt symtomen på sjukdomen, resultaten av röntgen och andra tekniker. Under behandlingen måste du övervaka patientens välbefinnande, eftersom sådan behandling är förknippad med hög risk för komplikationer.

Cyklofosfamid är en alkylerande cytostatika som minskar immunsystemets aktivitet genom att minska nivån av leukocyter i kroppen. Nedgången i antalet lymfocyter är särskilt märkbar.

Azathioprine är dess purin motsvarighet. Det blockerar produktionen av DNA, orsakar lymfopeni, hjälper till att minska T- och B-lymfocyter och motstår produktionen av antikroppar och naturliga mördarceller. Azathioprine, till skillnad från cyklofosfamid, minskar inte immuniteten så mycket, men hjälper till att stoppa inflammation. Detta är möjligt genom att undertrycka produktionen av prostaglandiner, och läkemedlet förhindrar också penetrering av neutrofiler i området för inflammation.

Det finns också specialister som motsätter sig användning av cytostatika vid behandling av ELISA. De motiverar detta med det faktum att sannolikheten för att utveckla komplikationer med sådan behandling är extremt hög. Detta gäller särskilt när cyklofosfamid används. Den vanligaste biverkningen är pancytopeni. Om trombocyter faller under 100.000 / ml, eller om nivån av lymfocyter faller under 3000 / ml, minskas dosen av läkemedel.

Förutom leukopeni är behandling med cyklofosfamid associerad med utvecklingen av biverkningar som:

• Blåscancer.
• Hemorragisk cystit.
• Stomatit.
• Pallstörning.
• Hög känslighet för kroppen för infektionssjukdomar.

Azathioprine kan i sin tur orsaka störningar i matsmältningssystemet, och det är också ett gonadalt och teratotoxiskt läkemedel.

Om patienten ändå ordinerades cytostatika, måste han varje vecka donera blod för en allmän analys (inom de första 30 dagarna från behandlingsstart). Därefter doneras blod 1-2 gånger var 14-28 dagar. Om terapi utförs med cyklofosfamid ska patienten ta med urin för analys varje vecka. Det är viktigt att bedöma hennes tillstånd och kontrollera utseendet på blod i urinen. Det kan vara svårt att genomföra en sådan kontroll i hemmabehandling, därför används inte alltid en sådan terapiregim.

Som ett alternativ för behandling av ELISA används antifibrotiska läkemedel, nämligen: Kolchicin, Interferoner, Pirfenidon, D-penicillamin.

D-penicillamin är det första anti-fibrotiska läkemedlet som används för att behandla ELISA. Det förhindrar att kollagen tvärbindningar bildas, så fibrin kan inte bildas. Detta verktyg visar maximal effektivitet vid behandling av fibrosiserande alveolit, som utvecklas mot bakgrund av systemiska patologier i bindväven. I modern praxis används inte detta botemedel ofta, eftersom det kan orsaka ett antal biverkningar, till exempel nefrotiskt syndrom. Om terapi indikeras för patienten ordineras han 0,3 g per dag i 3-5 månader och sedan 0,15 g per dag i 1-1,5 år.

Forskare hoppas att användningen av interferoner hjälper till att hantera idiopatisk fibrosiserande alveolit. De förhindrar spridning av fibroblaster och matrisprotein i cellerna i lungvävnaden.

Det tredje lovande läkemedlet för behandling av ELISA är Pirfenidon. Det blockerar de mitogena effekterna av cytokiner och minskar produktionen av extracellulär matris.

Ett annat ELISA-behandlingsalternativ är baserat på användningen av antioxidanter, eftersom ett brott mot förhållandet i "oxidanter-antioxidanter" -systemet leder till skada och inflammation i lungvävnaden. Patienter ordineras acetylcystein vid 1,8 g / knock i 3 månader, liksom vitamin E vid 0,2-0,6 g per dag.

Ett radikalt sätt att behandla patologi är lungtransplantation. Överlevnadsgraden för patienter inom 3 år efter operationen är 60%. Men många patienter med ELISA är i ålderdom, så de kan inte tolerera en sådan intervention.

Behandling av komplikationer

Om en patient utvecklar en luftvägsinfektion, ordineras han antibiotika och antimykotika. Läkare insisterar på att sådana patienter ska vaccineras mot influensa och pneumokockinfektion. Behandling av pulmonell hypertension och dekompenserad kronisk lungsjukdom utförs enligt lämpliga protokoll.

Om patienten uppvisar hypoxemi, indikeras syrebehandling. Detta gör det möjligt att minska andfåddhet och öka patientens träningstolerans.

Prognos

Prognosen hos patienter med idiopatisk fibrosiserande alveolit är dålig. Den genomsnittliga livslängden för sådana patienter överstiger inte 2,9 år.

Prognosen är något bättre hos sjuka kvinnor, hos unga patienter, men endast under förutsättning att sjukdomen inte varar mer än ett år. Det förbättrar också prognosen för ett positivt svar från kroppen på behandling med glukokortikosteroider.

Oftast dör patienter av andnings- och lungsvikt. Dessa komplikationer utvecklas på grund av utvecklingen av ELISA. Döden kan också hända på grund av lungcancer.

Artikelens författare: Alekseeva Maria Yurievna | Terapeut

Utbildning: Från 2010 till 2016 Utövare av det terapeutiska sjukhuset i den centrala medicinska-sanitära enheten nr 21, elektrostads stad. Sedan 2016 har hon arbetat i diagnoscentret nr 3.