Hemorragisk Stroke - Orsaker, Symtom Och Konsekvenser, Behandling Och Prognos

2024 Författare: Josephine Shorter | [email protected]. Senast ändrad: 2023-12-16 21:48

Hemorragisk stroke

Hemorragisk stroke diagnostiseras hos 7-8% av patienterna med neuropatologi. Sjukdomen kännetecknas av svår patogenes med dödlighet upp till 50% och funktionshinder upp till 80%.

Tidig identifiering av de första tecknen på sjukdomen och snabb leverans av patienten till kliniken med cirka 15% ökar sannolikheten för ett gynnsamt resultat av hemorragisk stroke.

Vad är hemorragisk stroke?

Den nosologiska formen innehåller två termer: "blödning" är en blödning, och ordet "stroke" betyder en infarkt (ischemisk nekros) i en del av hjärnan.

Hemorragisk stroke är en hypertensiv blödning i hjärnens parenkym, åtföljd av akut störning av hjärncirkulationen, förlust av funktioner i det drabbade området, utveckling av patogenes i kärnan och perifokal (runt kärnan) zonen. Sjukdomen manifesteras av allmänna och lokala neurologiska symtom.

Hemorragisk stroke är främst en komplikation av högt blodtryck.

Mer allvarlig patogenes i jämförelse med ischemisk stroke är associerad med den kumulativa effekten av:

• Blödning i hjärnvävnaden, kompression av de omgivande kärlen;
• Inflammatoriska nekrotiska processer i kärnan av en stroke;
• Dystrofiska och inflammatoriska processer vid kärnans periferi.

Det finns två huvudtyper av hjärnblödningar, som har olika ursprung:

• Hemorragisk stroke (GI) - blödning / genomträngning av hjärnens parenkym;
• Subaraknoidalblödningar (SAH) är blödningar i hjärnbarken av icke-traumatisk natur, på inget sätt associerad med kärlmissbildningar.

Vid den första observationen av patienten diagnostiseras blödningar som intracerebralt hematom (IMH). Differentiering utförs på kliniken baserat på resultaten av instrumental (MRI, CT) visualisering av hjärnans och kraniets strukturer.

Det finns flera alternativ för lokalisering av hjärnblödningar, nämligen:

• Putamenal lateral (lateral) - på sidan av den inre kapseln;
• Subkortikal (subkortikal);
• Lobar - i hjärnans första lob;
• Talamisk (medial) - ligger mot mitten av den inre kapseln;
• Blandad;
• Cerebellar;
• Stam (trottoar).

Putamenala stroke är utbredda - de står för upp till hälften av alla typer av blödningsslag, subkortikala och thalamiska stroke är mindre vanliga - cirka 15% för varje typ. Blödningar i lillhjärnan och hjärnstammen är mycket mindre vanliga - upp till 8% av alla stroke.

De allvarligaste skadorna på kroppen är massiva blödningar i hjärnhalvstammen, bagageutrymmet eller hjärnhjärnan. Hemorragiska stroke utvecklas oftare hos män som är utsatta för högt blodtryck och har dåliga vanor. Sannolikheten för hjärnblödning ökar med åldern.

Hos kvinnor i åldrarna 30-40 år är risken för hemorragisk stroke förknippad med förlossning och postpartumperioden och beror på skiktningen av massiv födsel / postpartumblödning vid kränkningar av det kardiovaskulära systemet.

Innehåll:

• Symtom på blödning
• Orsaker till hemorragisk stroke
• Koma med hemorragisk stroke
• Att klara en medicinsk och social undersökning
• Hemorragisk strokebehandling

Symtom på blödning

Mer än hundra olika kliniska symtom på hemorragisk stroke är kända; omvandling av en ischemisk stroke till en hemorragisk är också möjlig. Detta komplicerar i hög grad den differentiella diagnosen av sjukdomen. Primära tecken som indikerar en stroke bör bestämmas av beskrivningen av patientens känslor, talförändringar, svår huvudvärk, nedsatt medvetande.

Använd också enkla tester för att upptäcka stroke (här)

Möjliga föregångare till hemorragisk stroke

• Stickningar, domningar i hälften av ansiktet
• Allvarlig skarp smärta i ögonen, delvis synförlust
• Plötslig balansförlust
• Svårigheter att förstå tal.

De dyker upp strax före attacken, men de är inte obligatoriska tecken på GI.

För hemorragisk stroke är en plötslig uppkomst av sjukdomen mer karakteristisk. På kvällen eller strax före en attack är stress möjligt i form av fysisk och / eller emotionell stress.

Uppmärksamhet! Något av följande tecken, liksom andra symtom som indikerar en plötslig störning av vitala funktioner, är en anledning till ett brådskande samtal för en ambulans (algoritmen för att ringa en ambulans finns här).

Under ett telefonsamtal med operatören är det nödvändigt att tydligt beskriva tecken på stroke som finns hos patienten.

Tecken på en hemorragisk stroke hos en medveten person:

• Huvudvärk som växer snabbt;
• Illamående, kräkningar
• Hjärtklappning;
• Intolerans mot starkt ljus, "cirklar" och "midges" framför ögonen;
• pares, förlamning av armar, ben, ansiktsmuskler;
• Svårigheter att prata.

Tecken på hemorragisk stroke hos en medvetslös person:

Försök inte ta tillbaka patienten till medvetandet!

Det finns fyra olika stadier av medvetenhetsregression. De kan definieras oberoende enligt följande:

• Bedövning - ett obegripligt blick hos patienten, svagt svar på andra;
• Somnolens - liknar en dröm med öppna ögon, blicken riktas ut i rymden;
• Stupor - liknar en djup sömn, en svag reaktion hos pupillerna, en lätt beröring av hornhinnan i patientens öga åtföljs av en reaktion, sväljreflexen bevaras;
• Koma - djup sömn, det finns inga reaktioner.

En epileptiform (liknande epilepsi) anfall är också en av de möjliga debuterna för en hemorragisk stroke. Vanligtvis förekommer detta symptom hos 10% av patienterna med lobar stroke.

Vid medvetslöshet är det nödvändigt att förhindra att tungan sjunker, för att förhindra att luftvägarna stängs. Innan en ambulans anländer bör offret läggas ned i vågrätt läge med huvudet något upplyft.

Upp till 90% av patienterna med mag-tarmkanalen har en medvetsstörning när de tas in på kliniken. Hos vissa patienter är medvetenhetens regression gradvis, från bedövning och lägre, upp till koma. Vid första tecken på stroke måste du omedelbart ringa en ambulans. Det är väldigt viktigt!

Sannolikheten för dödsfall vid hemorragisk stroke, beroende på patientens tillstånd:

• Tydligt medvetande - upp till 20%
• Bedövning - upp till 30%;
• Somnolens (lätt medvetenhet) - upp till 56%;
• Sopor (subcomme - djup depression av medvetandet) - upp till 85%
• Koma - upp till 90%.

Orsaker till hemorragisk stroke

I cirka 2-15% av fallen är orsakerna till hemorragisk stroke okända. I historien om 25% av patienterna finns hänvisningar till akuta cerebrovaskulära olyckor med oklar etiologi.

De viktigaste bevisade orsakerna till hemorragisk stroke:

• Arteriell hypertoni;
• Rökning;
• Diabetes;
• Dyslipidemi;
• Förmaksflimmer;
• Sjukdomar i det kardiovaskulära systemet;
• Asymptomatisk stenos i halspulsådern;
• Sicklecellanemi;
• Fetma;
• Stillasittande livsstil.

GI-skäl som en person kan korrigera på egen hand

Enkel regelbunden förebyggande av stroke, baserad på kunskap om hjärt-kärlsystemets patofysiologi, minskar risken för stroke och för tidig död hos personer som tar hand om deras hälsa med 10-30%.

Arteriell hypertoni

Högt blodtryck registreras hos 70-80% av de överlevande av stroke

Långvarig högt blodtryck åtföljs av åderförkalkning, förlust av elasticitet, tvungen vasodilatation och tunnare väggar. Ett kraftigt blodtryckshopp kan framkalla ett brist på väggarna i hjärnkärlen.

Rekommenderat blodtryck (BP):

• Män / kvinnor under 40:

  • optimal - 120/80 mm Hg;
  • normal - 130/85 mm Hg

• Män:

  • från 40 till 49 år - 150/98 mm Hg
  • från 49 till 79 år - 155/103 mm Hg

• Kvinnor:

  • från 40 till 49 år 150/94 mm Hg
  • från 49 till 79 år 177/97 mm Hg

Läkemedelskorrigering av blodtryck är en viktig faktor för att förebygga stroke. Minskat tryck med 5 mm Hg. minskar risken för stroke med 14%, risken för dödsfall med 7%.

Korrigering måste startas vid tryck:

• över 140/90 i en befolkning av personer utan historia av hjärt-kärlsjukdomar;
• över 130/85 i befolkningen av personer som lider av ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, njursjukdom, cerebrovaskulära patologier.

För självkontroll av blodtryck rekommenderas automatiska och halvautomatiska tonometrar med axel- eller handledsmanschett (Omron, Nissei, AND, andra). Valet av läkemedel måste avtalas med en kardiolog. Hänvisningar till en kardiolog på kvotbasis kan erhållas från en allmänläkare vid den lokala polikliniken. Undersökningen kan också göras mot en avgift på kardiologiska centret.

Dyslipidemi

Brott mot lipidmetabolismen med ett överskott av kolesterol med låg densitet leder till en minskning av hjärnkärlens lumen, försämring av nervvävnadens näring, minskad hjärnfunktion och utveckling av ateroskleros.

Åderförkalkning, inklusive i det subkliniska stadiet, är orsaken till uppkomsten av hemorragisk stroke. Normal nivå:

• totalt kolesterol - upp till 5,0 mmol / l;
• lipoproteiner med låg densitet (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
• högdensitetslipoproteiner (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.

Med en förhöjd LDL-nivå måste valet av läkemedel komma överens med terapeuten. Korrigering av kolesterolnivåer utförs av farmakologiska medel - statiner, fibrater, niacin. Statiner är mycket effektiva vid ischemiska stroke, mindre effektiva vid hjärnblödningar.

Diabetes

Fastande plasmaglukosvärden:

• mindre än 6,1 mmol / l - normal nivå;
• från 6,1 till 7,0 mmol / l - en förbud mot störningar i kolhydratmetabolismen;
• mer än 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (klinisk bekräftelse krävs).

All detaljerad information om diabetes mellitus (här)

Hela blodsockermätningarna skiljer sig åt. Bärbara maskiner för självövervakning av blodglukos är kommersiellt tillgängliga. Maskinerna har en inbyggd funktion för hög / låg glukosanmälan. I Ryssland rekommenderas bärbara blodsockermätare i OneTouch-serien, Omelon och andra för användning. Den terapeutiska justeringen av kolhydratmetabolismen överenskommes med läkaren; valet av läkemedel beror på typen av diabetes.

Graviditet och postpartumförhållanden

Hemorragisk stroke under postpartumperioden diagnostiseras hos 30% av alla stroke hos kvinnor 30-40 år

Subkortikala blödningar är vanligare, mindre ofta - blödningar i parenkymet. Blödningar orsakas vanligtvis av massiv födelseblodförlust och associerade störningar i hjärt-kärlsystemet. Behandlingen utförs med hänsyn till arten av den identifierade patologin.

Rökning

Rökning är en av huvudorsakerna till stroke. Den stimulerande effekten av nikotin på patogenesen av åderförkalkning har bevisats. Att sluta röka minskar risken för stroke avsevärt. (se SCORE kardiovaskulär riskbedömningstabell)

Stillasittande livsstil

Uppmaningen att gå in för sport gäller mer ungdomar. För äldre och äldre är det tillräckligt att utföra måttliga fysiska övningar som en del av en grupp i samma ålder, eller regelbundet gå i frisk luft.

Akut period av hemorragisk stroke

När en patient läggs in på kliniken utförs neurobildning av hjärnan och en klinisk bedömning av patientens tillstånd före akuta terapeutiska åtgärder.

Symtom på den akuta GI-perioden som är viktiga för att bestämma prognosen för sjukdomen

Följande symtom anses vara ogynnsamma (utom medvetsstörningar):

• Volymen av hematom i hjärnans substans är mer än 7 cm ³;
• Volymen av intraventrikulär blödning är mer än 2 cm ³;
• Patientens åldersgrupp är från 60 år och äldre;
• Arteriell hypertoni;
• Samtidig kronisk patologi;
• Dislokationssyndrom.

Dislokationssyndrom är kliniska manifestationer av akuta hjärnsjukdomar som utvecklas till följd av patologisk expansion av hjärnvolymen när dess normala läge (plats) i skallen förändras.

Det finns nio varianter av förskjutningen av medulla i kraniet i förhållande till den vanliga platsen, inklusive två huvudsakliga som är av avgörande betydelse vid stroke.

Hjärnans förskjutning mot anatomiska strukturer kännetecknas av följande symtom:

• Temporo-tentoriell, cerebellär-tentoral insättning - åtföljd av nystagmus (rytmiska rörelser i ögonkulorna), pares av blicken (blicken kan inte följa objektets rörelse), minskat svar på ljus, muskelatony, arytmi på EKG;
• Cerebellär mandlar i foramen magnum - åtföljd av patologiska typer av arytmisk andning, försvinnande av svalreflexen, minskad muskeltonus och blodtryck.

Andra symtom på dålig prognos för intrakraniell blödning

Studien ska endast utföras av en utbildad läkare, eftersom inkompetenta manipulationer kan förvärra patientens allvarliga tillstånd.

Symtomen är som följer:

• Anisocoria - olika pupildiametrar;
• Minskad elevrespons mot ljus;
• Positiv oculocephalic reflex - i en person i koma, när huvudet vrids med våld, förflyttas pupillerna i motsatt riktning mot lutningen;
• Bulbar syndrom - nedsatt tal, ljuduttal och sväljning, slöhet i musklerna i tungan och läpparna;
• Pseudobulbar syndrom - samma tecken som i bulbar syndrom, men det finns ingen slöhet i tungorna och läpparnas muskler, men det finns ett orimligt skrik och skratt från patienten.

Patientens tillstånd undersöks i patogenesens dynamik. För hemorragiska stroke finns det två toppar av förvärring av sjukdomen, som sammanfaller med patienternas maximala dödlighet:

• På den andra eller fjärde dagen - toppen är associerad med patogenesdebut i fokus för hemorragisk stroke;
• På den tionde tolfte dagen - toppen beror på tillägget av komplikationer av patogenes.

Koma med hemorragisk stroke

Cirka 90% av HI-patienter i dumhet eller koma-tillstånd dör under de första fem dagarna, trots intensiv terapi

Medvetsstörningar är karakteristiska för många patologier, som manifesteras genom hämning av funktionerna i hjärnans retikulära bildning.

Hjärndysfunktioner utvecklas under påverkan av:

• Endo- och exotoxiner - derivat av metabolismens slutprodukter;
• Syre och energi svält i hjärnan;
• Metaboliska störningar i hjärnans strukturer;
• Expansion av hjärnans substansvolym.

Av största vikt vid utveckling av koma är acidos, hjärnödem, ökat intrakraniellt tryck, nedsatt mikrocirkulation av hjärnan och blodvätskor.

Koma påverkar andningsorganens funktion, utsöndringar (njurar), matsmältningen (lever, tarmar).

Avlägsnande från koma hemma är omöjligt och mycket svårt även vid intensivvård.

Den kliniska definitionen av koma utförs enligt GCS (Glasgow Coma Scale), vissa andra tekniker används som är viktiga för kliniker. Det finns fyra stadier av koma. Det lättaste är det första, och patientens hopplösa tillstånd motsvarar det fjärde steget i koma.

Att klara en medicinsk och social undersökning

En patient som har drabbats av en stroke definieras som en person som är tillfälligt funktionshindrad (TD). Med en ogynnsam arbetsprognos uppstår frågan om att skicka en person till en medicinsk och social undersökning (MSE) för undersökning av ämnet efter tre månader från behandlingsstart:

• Handikapp (det finns inga utsikter för återställning av funktioner);
• Fortsatt behandling vid sjukfrånvaro (det finns en möjlighet till positiv dynamik och återställning av funktioner).

ITU-byrån fattar ett beslut baserat på uppgifterna om en objektiv undersökning av patienten, resultaten av instrumentella studier och laboratorieundersökningar.

Vad bör övervägas före en handikappundersökning?

Vilka läkare behöver du gå igenom?

Kliniska rapporter som krävs av ITU Bureau:

• Kardiolog;
• Endokrinolog;
• Ögonläkare;
• Neurolog / terapeut.

Lista över laboratorie- och instrumentstudier som krävs av ITU-byrån:

• Allmänna och biokemiska blodparametrar;
• EKG, reoencefalografi (REG), elektroencefalogram (EEG);
• Datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MR);
• Röntgen i olika utsprång av skallen och livmoderhalsen, inklusive med kontrast;
• Doppler-ultraljud av kärlen i nacken och hjärnan (USDG) / transcranial Doppler (TCD);
• Lumbar punktering (om det anges).

ITU-byråns specialister gör en undersökning av patientens förmåga att arbeta enligt flera indikatorer, inklusive med hänsyn till:

• Svårighetsgraden av pyramidstörningar (förmågan att röra sig, förmågan att övervinna hinder, samordning av kroppens position i rymden, svårighetsgraden av pares;
• Svårighetsgraden av extrapyramidala störningar (problem med tal, långsamhet vid utförande av vanliga handlingar, chorea, atetos, koreoetos, hemiballism, myoklonus, ansiktshemispasm);
• Funktionstillståndet för synorganen (hemianopsi, förträngning av synfältet, amauros, amblyopi, visuell agnosi, minskad detaljerad syn);
• Tillståndet för hjärnfunktioner (afasi, motorbrist, kommunikationssvårigheter);
• Epileptiska anfall (fokal / partiell, generaliserad);
• Störningar i mentala funktioner (asteni, demens, minskad intellektuell status, kognitiva defekter).

Faktorer som ITU-kommissionen beaktar innan de fattar ett beslut:

• Ogynnsam sjukdomsförlopp, risken för återkommande stroke;
• Oklar arbetsprognos, uthållighet av hjärnsjukdomar, långsam återhämtning av funktioner;
• Oförmåga att återvända till arbetet, minskad intellektuell och fysisk förmåga under den nivå som krävs för att fortsätta arbeta under samma förhållanden.

Handikappgrupper för hemorragisk stroke:

Grupp III förutsätter en återgång till arbetet, samtidigt som man tar hänsyn till behovet av att skapa enklare arbetsförhållanden.

Grupp II antar att det finns begränsningar för förmågan att röra sig, orientering och självbetjäning;

Grupp I föreslår uttalade försämringar, förlust av förmågan till självbetjäning och förmågan att röra sig, en minskning av intelligens.

Rankin Stroke Outcome Scale och Barthel Index (här)

Hemorragisk strokebehandling

Det finns en allmänt accepterad algoritm för att välja en metod för behandling av hemorragisk stroke.

Kirurgi

Kirurgisk taktik indikeras för:

• Lobar och laterala blödningar av medelstor och stor volym;
• Försämring av patientens tillstånd i den dynamiska studien av CT / MR;
• Hematomer i lillhjärnan och hjärnstammen, vilket orsakar neurologiska symtom.

Kontraindikationer för kirurgisk taktik:

• Djup koma med dysfunktioner i stammen (100% dödlighet);
• Mediala hematom av vilken storlek som helst (dödlighet 90-100%).

Konservativ terapi är indicerat för:

• Patientens stabila tillstånd och frånvaron av neurologiska underskott;
• Små supratentoriella hematom.

Det finns två huvudmetoder för att utföra operationen, nämligen:

• Klassiska mikronurokirurgiska ingrepp;
• Endoskopiska tekniker för mikrokirurgi.

Visuell verifiering av hematom före operationen inkluderar CT, MR-studier, cerebral angiografi och andra studier om det är indicerat.

Kirurgiskt ingrepp är ordinerat enligt resultaten av neuroimaging:

• Volymen på VMG är mer än 30 ml;
• Förskjutning av cerebrala cisterner;
• Försämring av klinisk och neurologisk status.

Med hänsyn till kvalificeringsutbildningen för det kirurgiska teamet visas de bästa resultaten med endoskopisk teknik (skonsam, det gör det möjligt att visualisera kaviteten i operationen). Den klassiska metoden för mikrokirurgisk intervention är bra för svårigheterna att kontrollera hjärnvävnadens homeostas.

Konservativ terapi och förebyggande

Här listar vi läkemedlen från olika farmakologiska grupper som används för behandling av den akuta perioden av hemorragisk stroke. Reglering av blodtryck och angiospasm är nödvändig under den akuta perioden av hemorragisk stroke.

Antihypertensiva läkemedel:

• Selektiva betablockerare (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol, Esmolol, Acebutolol);
• Icke-selektiva betablockerare (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Blandade betablockerare (Carvedilol, Labetalol).

Kalciumantagonister:

• Första generationen (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Andra generationen (Gallopamil, Anipamil, Falipamil, Isradipine / Lomir, Amlodipine / Norvasc, Felodipine / Plendil, Nitrendipine / Octidipine, Nimodipine / Nimotop, Nicardipine, Lacidipine / Lazipil, Riodipin);
• Tredje generationen (Klentiazem).

Antispasmodics:

• Direkt verkan (Papaverine, No-shpa, Drotaverin, Nitroglycerin, Otilonia bromide, Mebeverin, Galidor, Gimekromon);
• Indirekt verkan (Aprofen, Ganglefen, Atropine, Difacil, Buscopan).

ACE-hämmare (angiotensinomvandlande enzym):

• Sulfhydrylgrupp (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
• Karboxylgrupp (Cilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
• Fosfinylgrupp (fosinopril).

Följande hjälpmedicin används för att behandla blödningsslag:

• Beroligande medel (Diazepam, Elenium, Fenobarbital);
• Hemostatisk (Dicinon / Etamsylat, Rutin, Vikasol, Askorbinsyra);
• Antiproteas (Gordox, Contrikal);
• Multivitaminer med mikro- och makroelement (kalciumpantotenat, kalciumglukonat);
• Antifibrinolytisk (Gamma-aminokapronsyra, reopolyglucin);
• Nootropic (Cortexin);
• Laxermedel (Regulax, Glaxena).

Läkemedel för reglering av intrakraniellt tryck och cerebralt ödem:

• Diuretika (Mannitol, Lasix);
• Kortikosteroider (dexametasonzon);
• Plasmasubstituering (Reogluman).

Således är hemorragisk stroke en allvarlig form av akuta störningar i hjärncirkulationen, som kännetecknas av hög dödlighet och funktionshinder. Återhämtningsperioden kan vara upp till två år. Rehabilitering syftar till att lära patienten hur man kan övervinna neurologiska underskott. Handikapp åtföljs av en signifikant minskning av patientens och hans livskvalitet.

Artikelens författare: Sokov Andrey Vladimirovich | Neurolog

Utbildning: 2005 avslutade en praktikplats vid IM Sechenov First Moscow State Medical University och fick ett examen i neurologi. År 2009 avslutade forskarutbildningen i specialiteten "nervsjukdomar".